养老机构护理文书内容-养老机构护理文书内容有哪些

大家好，今天小编关注到一个比较有意思的话题，就是关于养老机构护理文书内容的问题，于是小编就整理了2个相关介绍养老机构护理文书内容的解答，让我们一起看看吧。

1. 护理文书包括什么？
2. 护理文书书写基本规范的介绍？

护理文书包括什么？

1、根据两个《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。护理文书均可以***用表格式。

  2、护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。

  （一）体温单。体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。

  （二）长期医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。

  （三）临时医嘱单。临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。

护理文书书写基本规范的介绍？

护理文书书写是护理工作中非常重要的一部分，它记录了患者的病情、护理措施和效果等信息，对于提供连续的护理质量和沟通护理团队之间的信息起着重要的作用。下面是护理文书书写的基本规范介绍：

1. 规范的格式：护理文书应具有统一的格式，包括抬头、日期、时间、护理者姓名、患者姓名、年龄、性别、住院号等必要信息，以便识别和查找。

2. 清晰明了：文书内容要简洁明了，避免使用繁琐的词汇和术语，尽量使用简洁的语言描述患者的病情和护理措施，以便其他护理人员能够准确理解。

3. 准确无误：文书内容应准确无误，要注意核对患者的个人信息和医疗记录，避免错误的数据录入和信息遗漏。

4. 逻辑清晰：护理文书应按照时间顺序进行记录，以便后续查阅和追踪。同时，要注意将相关信息进行分类，如主诉、体征、护理措施、效果评估等，使文书逻辑清晰。

基本要求1. 根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。

2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。

3. 护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

4. 护理文书一律使用***数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间***用24小时制，具体到分钟。

5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

7. 书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得***用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

到此，以上就是小编对于养老机构护理文书内容的问题就介绍到这了，希望介绍关于养老机构护理文书内容的2点解答对大家有用。